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Prévention de la tuberculose: quid en MRPA/MRS ?
Le Conseil supérieur de la santé a « rafraîchi » ses recommandations sur la tuberculose en institutions de soins. S’il vise avant tout les hôpitaux, il s’adresse aussi spécifiquement aux MRPA/MRS. Les âgés présentent en effet un risque majoré de tuberculose. La mortalité grimpe, liée aux comorbidités.
La tuberculose ne touche pas que les pays en développement. Elle frappe aussi chez nous, et particulièrement les populations précarisées des grandes villes. Son incidence est restée relativement stable en Belgique ces 15 dernières années (autour de 10 cas/100.000 habitants, sauf à Bruxelles où elle file au-delà des 30/100.000). Le nombre de nouveaux cas de tuberculose à bacilles multi-résistants recensés demeure également constant : 16 nouveaux cas/an en moyenne depuis 2001. Par contre, la résistance aux médicaments de 2ème intention s’accroît, ce qui implique une prise en charge plus complexe.
Dans un récent avis, le Conseil supérieur de la santé(CSS) présente aux professionnels du non-ambulatoire des mesures à appliquer pour limiter le risque de transmission de la maladie dans leur établissement, qui s’opère quasi exclusivement par voie aérienne via l’inhalation de petites gouttelettes infectantes. Il leur rappelle au passage l’obligation de déclaration de la tuberculose active à l’inspection d’hygiène.
Mesures opérationnelles
Le CSS s’adresse prioritairement aux hôpitaux, où le risque de transmission est clairement majoré, entre autres parce qu’il y a concentration de personnes vulnérables et réalisation d’aérosols et d’actes générateurs de toux. Le diagnostic précoce, l’instauration rapide d’un traitement antituberculeux adéquat, l’isolement aérien de tout patient contagieux ou suspect sont essentiels. On y ajoutera le dépistage des contacts, classés par « cercles concentriques » en fonction de la fréquence et l’étroitesse des rapports avec la personne malade, via un test cutané tuberculinique, des tests IGRA ou une radio de thorax - à déterminer avec les experts selon e.a. le degré de contagiosité du cas-index. Des mesures environnementales sont également indiquées, pour réduire la concentration des gouttelettes contaminantes: ventilation et/ou ultraviolets germicides.
Le cas particulier des MRPA/MRS
Les personnes âgées ont un risque majoré de tuberculose (généralement une réactivation d’une infection latente, quoiqu’une infection exogène puisse survenir). A titre d’exemple, en 2010, la tuberculose est 3,8 fois plus fréquente chez les Belges de plus de 75 ans en comparaison avec les 0-14 ans. La mortalité est élevée, mais le plus souvent liée à la présence de comorbidités et d’effets secondaires des médicaments antituberculeux, ainsi qu’au retard possible de diagnostic, du fait d’une présentation clinique et radiologique atypique. « Il est important que le clinicien y pense surtout s’il ne peut expliquer un état général qui se dégrade ou une pneumopathie qui traîne malgré un traitement antibiotique classique », insiste le CSS.
Le traitement antituberculeux ne diffère pas de celui prescrit chez des patients plus jeunes mais le résident doit être particulièrement bien tenu à l’œil (problèmes de tolérance au traitement, présence de comorbidités…). Le maintien au home peut être envisagé en fonction de la faisabilité d’isolement en chambre individuelle, la capacité de suivi médical, le profil de risque des autres résidents et le degré de contagiosité. Le personnel doit mettre un masque FFP2 avant d’entrer dans la chambre du résident atteint, et ce dernier porter un masque chirurgical s’il est transféré. A son départ, sa chambre sera aérée (portes fermées) pendant au moins deux heures. La vigilance est de mise pour chaque résident ayant eu un contact étroit avec le cas-index: la recherche de signes d’appel de tuberculose doit être systématique; elle peut déboucher sur la réalisation d’une radiographie, au cas par cas.
Formation du personnel
Le CSS ne conseille pas un dépistage systématique à l’entrée en MRPA/MRS (dans certains pays, il y a d’office test tuberculinique ou radiographie). Il privilégie une stratégie basée sur la reconnaissance précoce des signes d’appel de tuberculose pulmonaire chez les résidents à l’arrivée et en cours de séjour. Ce qui passe par la sensibilisation et la formation du personnel.
J.M., décembre 2014
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